Logo BIP Logo ePUAP
Biuletyn Informacji Publicznej
herb jednostki
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Obornikach

OBSZAR C Zadanie 3 - proteza kończyn

Załączniki:

- orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,

- dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,

- pełnomocnictwo (poświadczone notarialnie) w przypadku występowania z wnioskiem przez

  pełnomocnika ( o ile dotyczy)

- oświadczenie pełnomocnika (o ile dotyczy) -zgodnie z wzorem zaświadczenia w zakładce „Wzory     załączników”,

 

- zaświadczenie lekarza specjalisty wg załączonego wzoru

 - dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania wraz ze specyfikacją wg załączonego wzoru

 - zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny ( o ile dotyczy)

- dokument potwierdzający zatrudnienie ,w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy ( o ile dotyczy )

- zaświadczenie o nauce ( o ile dotyczy)

- ogólna klauzula informacyjna PCPR wg załączonego wzoru

Wzory załączników są dostępne w zakładce pn. Wzory załączników

 

 Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:

 1.           skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW,

 2.           kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.

 Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.

Załączniki do pobrania

Lp. Plik Data dodania Liczba pobrań
1 Klauzula_RODO_Ogólna_PCPR.pdf (PDF, 133.13Kb) 2021-03-03 11:07:09 11 razy
2 oferta specyfikacji i kosztorysu do protezy C3.pdf (PDF, 162.68Kb) 2021-03-03 11:07:09 12 razy
3 Oświadczenie pełnomocnika.pdf (PDF, 165.50Kb) 2021-03-03 11:07:09 9 razy
4 Wniosek AS C3 (P) - 2021.pdf (PDF, 187.36Kb) 2021-03-03 11:07:09 12 razy
5 Zaświadczenie lekarskie - MODUŁ I - OBSZAR C3 - pilotażowego programu Aktywny samorząd.pdf (PDF, 259.07Kb) 2021-03-03 11:07:09 12 razy

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Patrycja Mikulska 03-03-2021 11:07:09
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Patrycja Mikulska 03-03-2021
Ostatnia aktualizacja: Patrycja Mikulska 03-03-2021 11:07:09